Поезд. Рабочее. Мысли

5 августа в журнале JAMA вышла статья (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2769290), которую правильнее называть точкой зрения. Она называется "восстановление после тяжёлого течения COVID-19. Используем уроки тех, кто выжил после сепсиса". Мне статья понравилась. Немного о ней расскажу

Общая суть: примерно 20% из тех кто будет госпитализирован с коронавирусом (в Америке, напомню, для этого надо действительно тяжело болеть) столкнутся с ухуд…

БЕЛАЯ ВОРОНА. МЫСЛИ. ЛОНГРИД

На днях мне попался пост доктора Наталия Ленская (Natalia Lenskaya), которая работает в поликлинической сети в Москве и которая занимается лечением пациентов с коронавирусной инфекцией.

Изначально я пролистал её пост по диагонали. Мне не хватило времени его как-то осмыслить. И я про него забыл. Однако вчера, безмерно уважаемый мой коллега выложил пост, где высказал абсолютно понятные мне опасения в связи с постом этого доктора.

Привет уважаемые друзья.

Сегодня на свой телеграм-канал я выложил довольно занятный (на мой взгляд) ЛОНГРИД, который в формате фейсбука будет выглядеть совершенно нечитабельно. Поэтому мне пришлось отредактировать для вас текст в гуглдокс и если вы хотите с ним ознакомиться - вы можете это сделать по ссылке:

🖊https://docs.google.com/…/1oZbPKIWtvjcBL8DA2auGoMmNPI…/edit…

Текст рассказывает о ряде схожих деталей которые объединяют вейпинг и коронавирус. Надеюсь будет интересно.

Ну а для тех, кому вообще интересно чем это я таким занимаюсь на канале в телеграм можете посмотреть нажав на эту ссылку: ➡️ https://teleg.run/rehabdoctor

Благодарю всех за сохраняющийся интерес к моей страничке.

Хорошего дня.
В.К.

ЛОНГРИД: ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ ИЛИ КАК Я ЕГО НАЗЫВАЮ - POST-COVIO

Приветствую уважаемые подписчики. Меня стало тут реже по двум причинам:

- ничего интересного с коронавирусом мне не попадается…

ЕЩЕ ОДИН АРГУМЕНТ В ПОЛЬЗУ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ?

27 мая в моем любимом медицинском журнале новой Англии выходит статья, которая сравнивает частоту госпитализаций и смертность от COVID-19 между белым и чернокожим населением штата Луизиана. Тот самый штат, в котором Мэтью Макконахи и Вуди Харельсон искали серийного убийцу в сериале Настоящий Детектив. Не знаю зачем, но теперь вы это тоже знаете. Вот эта статья: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa2011686

Что мы отт…

Я очень избегал общения со СМИ после своего резонансного поста про микротромбы. Я не эксперт по вопросу коронавируса и не обладаю широким опытом в лечении пациентов с COVID-19. Напомню, что я просто читаю медицинскую литературу и я публикую свои мысли по факту прочитанного. Всё огромное внимание от журналистов ко мне (а за это время только на телевизор меня звали более десятка раз) считаю просто попыткой сыграть на хайпе с чуваком, у которого был один популярный пост в разгар… общей истерии с коронавирусом. Я один раз дал свои комментарии про бодибилдеров на телевизоре, но я даже не знаю вышла ли в итоге эта передача. Качки для меня братство, как и мотоциклисты. Согласился только ради этих железных людей.

В остальном я дал пару интервью блогерам и изданиям с минимальным количеством подписчиков, не делал репостов и уверен, что мои комментарии по тем или иным вопросам с коронавирусом так и канули в небытие в информационной бездны интернета. И хорошо. Все эти комментарии я расценивал не более как опцию поупражняться в написании текстов на русском языке и поучиться в изложении своих мыслей в прямом эфире.

Но одно интервью я все же репостну. Я благодарю Наталья Родикова, которая позволила мне сделать в нем все. Полностью написать весь текст, и даже отредактирировать в нем её же вопросы. Текст резюмирует всё моё впечатление от случившейся с нами пандемии. Возможно кому-то он покажется интересным и полезным.

Я благодарю всех, кто прочитает этот лонгрид до конца. Я правда старался.

С уважением.
В.К.

ВЫВОДЫ ПОСЛЕДНИХ ДНЕЙ

Некоторое время назад я написал пост про тромбы и антикоагулянты при коронавирусе. Там еще было про "не подключайте меня к ИВЛ". За пару недель пост получил охват в более чем 5 миллионов человек. Людская реакция была разной и к этому я не был готов. Самым сложным оказалось справиться с реакцией ряда коллег, которые родили мне большую неуверенность в себе. Несмотря на черный юмор, страсть к сарказму и довольно хорошо развитую самокритику - я всё равно с б…

MORTUI DOCENT VIVOS (Лонгрид)
***
Disclaimer

Давайте сразу проясним. Почти все мои заметки касаются 7-8% людей, которые (к великому моему сожалению), погибнут от коронавируса. Много это или мало – решать вам. Но помните, туберкулезом заболевает 10 миллионов человек в год и ежегодно умирает ~1.5 миллиона https://www.who.int/…/global_r…/tb19_Exec_Sum_12Nov2019.pdf…. За полгода коронавирус забрал 311 821 жизней у 4.5 миллионов человек на сегодняшний день https://coronavirus.jhu.…

COVID-19 И ПОНЯТНАЯ МНЕ АНАЛОГИЯ (испр. МЕТАФОРА. Аналогия немножко не то)

Вчера, совершенно случайно я оставил комментарий, на который я потом получил много добрых откликов. Люди попросили вынести его в отдельный пост. Учитывая, что вирус (по моей гипотезе) имеет несколько вариантов тяжелого течения - такая аналогия позволила просто и доступно их объяснить. При этом всё в организме, конечно, намного сложнее. Но для базового понимания люди, которым я доверяю, сказали что годи…тся:

"Назовём организм человека СССР. Назовём этот вирус Чернобыльская АЭС. Суть его зла - радиация (токсичность и вред самого по себе вируса), которую он начинает распространять в легких (Припять), после взрыва реактора на 4-ом энергоблоке (глотка). Лучевая болезнь от этой радиации - это тромбы.

В ответ на проблему приходит армия (цитокиновый шторм), которой дали задачу решить проблему любой ценой. Они начинают заливать это всё водой и песком (отечные легкие), жителей при этом они выжигают из огнеметов, чтобы не разносили ни информацию, ни радиацию по союзу (т.е. по организму), а саму станцию при этом хоронят под цементным саркофагом (назовём это фиброзом в легких).

Как вы понимаете, при этом сама Припять (легкие) в этот момент просто парализуется как город и превращается в адский котел радиации и действий армии.

Если мы посмотрим на людей: мы поймем, что часть из них погибнет непосредственно от радиации (тромбы), часть людей умрет от действий армии по локализации взрыва (воспаление, ОРДС и т.д.), часть умрёт уже по больницам от осложнений в связи с радиацией (наше лечение, декомпенсация сопутствующих заболеваний и тд).

Ну и как и при реальном Чернобыле - радиация может разлететься по всему союзу по воде и воздуху (рецепторы АПФ2), которых у нас в Союзе (организм) - предостаточно и без Припяти."

А на фотографии вы видите шахтеров, из сериала Чернобыль. Вот именно так я вижу реаниматологов с их медсестрами (я тут про эмоции, а не про то, что они выглядят именно так, а то уже началось). В мою метафору они встраиваются элементарно, в самое пекло, принимая всю тяжесть этих больных и максимальные риски для себя. Отделения реанимации приняли на себя самый тяжелый удар. И именно такими я вижу их на сменах, и после смен. Кланяюсь их труду... Во все времена.

С уважением
В.К.

РЕМДЕСИВИР

Потребовались целые выходные, чтобы ответить на свои вопросы в отношении этого препарата на основании имеющихся о нём сведений. Итак. Что я о нем знаю.

29 апреля на сайте Национального Института Здоровья появляется воодушевляющая статья https://www.nih.gov/…/nih-clinical-trial-shows-remdesivir-a… суть которой умещается в одном предложении: «Preliminary results indicate that patients who received remdesivir had a 31% faster time to recovery than those who received placebo (p<0.001)». Т.е. предварительные результаты исследования свидетельствуют, что пациенты получавшие данный препарат восстанавливаются на 31% быстрее, и что это статистически подтверждено в сравнении с плацебо.

Однако, в этот же день, 29 апреля выходит публикация в уважаемом медицинском издании «The Lancet», с результатами китайского исследования по Ремдесивиру https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)3102…/fulltext…. Результаты при этом не такие впечатляющие и их суть можно уместить в следующем: «Our trial found that intravenous remdesivir did not significantly improve the time to clinical improvement, mortality, or time to clearance of virus in patients with serious COVID-19 compared with placebo». Что я понял как: полученные результаты не дали значимой разницы по скорости наступления клинического улучшения, снижению смертности и времени очищения от вируса в сравнении с плацебо. (специально в простых словах)

И тут мой мозг сломался. 2 организации, обе очень авторитетные. Результаты аккуратно можно считать противоречивыми. Я попробовал разобраться.

Китайское исследование включало 237 человек (старше 18 лет) с рентгенологически (вероятно КТ) подтвержденной пневмонией, с сатурацией 94 и ниже, которые были больны минимум 12 дней. В качестве результатов брались показатели времени наступления улучшения (2 балла по 6-бальной шкале которая была принята в исследовании) и смертности. Люди были разбиты на 2 группы – 158 получали ремдесивир, 78 (1 отвалился) плацебо. В исходе время для наступления улучшения по указанной шкале в группе ремдесивира было 21 день, а в группе плацебо 23 дня, что было признано статистически незначительным. Смертность же в группе ремдесивира была 14%, в группе плацебо 13% что было также статистически незначимо.

Получить раскладку по американскому исследованию было не просто, но справился. https://www.ajmc.com/…/nih-trial-finds-gileads-remdesivir-e… вот тут указано, что в исследовании входило 1063 пациента. Были определены точки промежуточной оценки эффективности (ну чтобы не делать бессмысленную работу, если вдруг препарат окажется ну уж очень эффективным), и вот, приблизившись к такой промежуточной точке 19 апреля все радостно ударили в ладоши: статистически достоверный положительный результат был найден (31% описанный мною выше). Но что интересно:
Исследование также как и китайское исследовало 2 основных параметра: время выздоровления и смертность. Также как и китайское оно предполагало группу ремдесивира и плацебо. Но результаты были несколько другими: в группе ремдесивира время на выздоровление 11 дней, в группе плацебо 15 дней, что дало статистически достоверный результат (р<0.001) о том, что ремдесивир эффективен. Интересно, что для смертности (8.0% в группе ремдесивира и 11.6% в группе плацебо) результат оказался выше p<0.05 и составил p=0.059. Но есть шансы предполагать, что продолжи исследование дальше – этот показатель бы стал статистически значимым.

Что мне с этого на практике?

Используя эти значения мы можем посчитать показатель NTT (number need to treat). Это такое число, которое дает нам понять – скольких больных надо пролечить, чтобы помочь одному. Например, при падении человека из самолета, чтобы спасти человека нужно дать ему в качестве лечения парашют. Парашют при этом будет иметь NTT = 1. Понятна логика? Так вот. Как используя имеющиеся данные посчитать NTT? Чтобы посчитать NTT мы используем величину абсолютного снижения риска, которую надо разделить на 1 (ту самую единицу которая с парашютом). У нас есть контрольная величина риска (в плацебо группе), и есть экспериментальная величина (ремдесивир). Абсолютная величина - это разница между контрольной и экспериментальной. То есть смертность 11,6 (плацебо) минус смертность 8,0 (ремдесивир). Получается 3.6%. Переведя проценты в числа (чтобы иметь возможность считать) получаем 0,036 (т.е. 11,6%-8,0% = 3,6% которые мы делим на 100). Теперь можем посчитать NTT = 1/0.036 = 27.7777 (округляя 28).

То есть. Чтобы помочь 1 пациенту ремдесивиром надо пролечить им 28 пациентов, которые должны поступить в больницу.

Много это или мало – решайте сами.

В том чтобы разобраться в этих хитросплетениях я воспользовался роликом на канале MedCram https://www.youtube.com/watch?v=Z2hfGcTokiY, так что не думайте, что это я такой умный. Просто сел, почитал, послушал, посмотрел, попереводил, поделился мыслями в максимально простом изложении.

На всякий случай: делал я это всё в нерабочее время, тогда и написал эту публикацию. Сохранил её на телефоне. Отправил в один клик. Ну это так.

С уважением.
В.К.

Отдельное спасибо Evgeny Pinelis который заставляет думать, задавать вопросы, сомневаться и снова думать.

Ежедневно поступают вопросы от друзей, друзей друзей и друзей друзей друзей про коронавирус.

Вопросы практического характера. Куда бежать. А те ли у меня симптомы. Нужно ли немедленно бежать и делать КТ (к утреннему посту уважаемого Алексей Живов (Alexei Zhivov) - зайдите, почитайте про КТ. Очень актуально).

Чтобы упростить себе жизнь, я сделал мыслекарту, которую можно открыть и за 3-4 минуты разобраться в основных вопросах по теме коронавируса.

Находится она тут: https://mm.tt/1492372809?t=YvEF3n0DRz можете пользоваться. Мне будет приятно.

Если вы считаете, что она должна быть чем-то дополнена - буду рад принять к сведению и внести поправки. Напоминаю - я не вирусолог и не специалист по коронавирусу. Просто читаю, наблюдаю, анализирую информацию.

Сохраняйте спокойствие.
Попробуйте продолжать сохранять социальную дистанцию.
Мы стараемся вам помочь изо всех сил.
В конце концов это и в наших интересах и мы с вами в одной лодке.

С уважением.
В.К.

Привет фейсбук. Предупреждаю, что это лонгрид про коронавирус. Но не про "сидите дома" и не про натертую переносицу.

Так получилось, что с 13 апреля я работаю в Первая Градская Больница Им.Пирогова, терапевтом приемного отделения госпиталя Covid-19. Ответственными людьми за эти перемены в моей жизни считаю Павел Бранд (Pavel Brand) и Алексей Свет (Svet Aleksei), за что вам отдельная благодарность, мужчины. Алексей Викторович всё сетовал, что никто из докторов не пишет ничего, подобно Evgeny Pinelis. Вот я и решил разродиться, глядишь порадую.

Я опущу описание своих суток, фотографию переносицы и прочие популярные атрибуты бойца с Covid, которыми пестрят социальные сети и перейду к гораздо более интересной теме (на мой взгляд), которую я нарыл за последнюю неделю.

Почти всё свободное время в приемном отделении я посвящаю изучению историй болезни. Я смотрю снимки КТ тех пациентов, у которых можно оценить динамику - и иду анализировать их истории. Какие у них показатели крови, какая терапия и т.д., чтобы выявить какую-то взаимосвязь в отсутствии динамики, в наличие положительной или отрицательной динамики.

И, как мне кажется, я наткнулся на один примечательный момент.

Стандартная терапия пациента с ковидом в наших реалиях предполагает использование плаквенила (противомалярийный), калетры (противовирусный), антибиотиков (против бактерий), жидкости. У ряда больных к терапии добавляется фраксипарин (антикоагулянт).

Так вот, я обратил внимание, что если больному "обогащают" эту схему клексаном (еще один антикоагулянт) - отмечается явная положительная динамика.

Что я понимаю под положительной динамикой:
- изменения в анализах крови в нужную нам сторону (уходит тромбоцито- и лимфопения, снижаются маркеры воспаления)
- происходят положительные изменения на КТ легких.
- больной либо переводится из ОРИТ обратно в отделение, либо не попадает в ОРИТ.

Для себя, я смог объяснить этот феномен вот этой статьей https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2663480/ согласно которой можно сделать вывод о том, что клексан будет эффективнее фраксипарина. Но почему антикоагулянты? Ведь вирусная пневмония, цитокиновый шторм и вот это вот всё? Ответ я нашел не сразу.

Случайно, я попадаю на вебинар Джованни Ландони, который является реаниматологом, профессором из Италии в госпитале Сан Рафаэль (https://research.hsr.it/…/intensive-c…/giovanni-landoni.html). Через его ОРИТ в период с начала марта по середину апреля прошло примерно 850 ковид+ больных. Джованни, 20 раз акцентировался на важном слайде, который гласит: COVID-19 стоит расценивать как болезнь, которая приводит к повышенному тромбообразованию. Об этом он, в соавторстве со своими коллегами написал статью в которой вообще предлагает переназвать COVID-19 в MicroCLOTS (microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome). Прочитать её можно тут https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32294809.

20 раз сделав акцент на тромбообразовании, Джованни 40 раз сделал акцент на том, что лечение должно проводиться любыми доступными вам антикоагулянтами, лишь бы антикоагулянтами. Примечательно, что калетру (тот который противовирусный) с 19 марта они не используют вообще, ни у кого. Плаквенил (тот который малярийный) - продолжают использовать, однако связи с положительной динамикой они, как я понял, не видят. Антибиотики, если не выявлен возбудитель и не доказано бактериальное поражение - не используют. Пам-пам. Т.е. по сути, лечат антикоагулянтами.

Тогда я полез искать информацию о том, пишет ли ещё кто-то о антикоагулянтах и коронавирусе.

Нашел обращение греческого доктора из университета в Афинах, которое вышло 18 апреля https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32304577. Доктор пытается призвать внимание общественности к коагулопатии с развитием ДВС-синдрома.

После этого нашел статью ни где-нибудь, а в Ланцет. Свежую, от 21 апреля. Авторы также сообщают нам о коагулопатии, высоченном риске тромбозов и необходимости ранней антикоагуляции. https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30926…/fulltext

И практически убедившись в том, что я постиг что-то сокровенное и сокрытое ото всех, я случайно знакомлюсь с прекрасным патоморфологом Лилия Селиванова, с которой мы общаемся по переписке. Лилия занимается исследованием умерших пациентов с ковид+. И видит, что у большинства умерших от коронавирусной инфекции были тромбы: в легочной артерии, в мелких венах, в коронарных артериях, картина практически идентичная у всех больных. Ни в одном случае не было бактериальной пневмонии. Альеволы заполнены отечной жидкостью, гиалиновыми мембранами, десквамированными альвеолоцитами, где-то были эритроциты.

Причем Лилия также замечает, что примерно 1/3 больных, были молодыми, накаченными мужчинами, что лично я связываю с возможным использованием стероидов или гормона роста, которые у культуристов ассоциированы с развитием тромбоза (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30267392) и гипертрофической кардиомиопатии (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3305148/). Но для подтверждения моего объяснения - необходимо брать анализы на тестостерон и соматотропин. Что, конечно, вряд ли кто-то делает у этого пула больных при посмертном анализе.

Какой из этого всего я делаю вывод для себя и своей семьи (никого, ни к чему не призываю). Если/когда я заболею и это будет вызывать дыхательную недостаточность и я смогу удерживаться дома и не госпитализироваться, то я:

1. как можно раньше начну антикоагулянтную терапию.

2. не буду использовать гидроксихлорохин. Оценка его эффективности привела к вынужденной остановке исследования в Бразилии https://jamanetwork.com/…/jamanetworkop…/fullarticle/2765270 ввиду высокого риска смертности от жизнеугрожающих аритмий.

3. не буду использовать калетру. Не понимаю как она должна помочь, плюс она также увеличивает риски развития нарушений ритма сердца и токсического поражения почек.

4. буду использовать антибиотики только в случае если докажу наличие бактериального поражения. В противном случае - не буду принимать антибиотики

5. не буду знать что делать с антиагрегантами. скорее, не буду использовать, для того чтобы не наращивать риски возможного кровотечения (см. п.1)

6. остальной менеджмент - симптоматическая терапия.

7. и да, пожалуйста не подключайте меня к ИВЛ. В пользу этого говорит не только базовая медицина (см.фото из учебника Harrison's), но и пугает статья на JAMA https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184 авторы которой удивили меня статистикой смертности у пациентов на ИВЛ. 89% это конечно че-то многовато. Понятно, что методология подсчета была нарушена (об этом можете почитать тут https://twitter.com/DrJohnScott/status/1253284899752009728), но обилия плюсов от ИВЛ я всё ещё не могу найти. Поэтому скорее нет, чем да. Но тут как пойдет. Не будут же врачи молча и безучастливо наблюдать за тем как нарастает дыхательная недостаточность... Такое себе зрелище для бездействия.

Кстати из той же статьи на JAMA - некурящих людей аж 84%. Не успел углубиться в эту тему, возможно это наблюдение объясняется сниженным количеством АСЕ2 рецепторов у курильщиков. Возможно, причины в другом. Надо почитать поглубже. Но пока руки не дошли.

В общем-то это все, что я хотел вам поведать.
Будьте здоровы и берегите себя.
В.К.

Уважаемые друзья. Очередной лонгрид по мотивам предыдущего поста (https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=3069254493167856&id=100002500066097).

Уже сутки я наблюдаю за происходящим у меня на странице безумием. Никак иначе происходящее я объяснить не могу. По моему внутреннему впечатлению я попал в социальный эксперимент, сутью которого является проживание суток в роли Ольги Бузовой. Как и у неё на странице в социальных сетях, в тысяче комментариев под своей публикацией я вижу полярные эмоции от незнакомых мне людей: от слов благодарности и пожеланий удачи до откровенного, зачастую нецензурного презрения. Слава Богу вы не видели меня в живую. Я еще и не вот тебе красавец как на фотке, что наверняка родило бы отдельную ветку на 500 сообщений)

Во всей этой истории отдельно настораживает презрение незнакомых ранее коллег, для части из которых я думаю, что стал нерукопожатной фигурой. Странно. Вроде бы ничего плохого, порочащего чью-то честь или компетенции я и не говорил. Ну да ладно. Время такое. Руки сейчас лучше не жать, действительно.

Всё это мракобесие надо принять, и я благодарю свою жену, близких друзей Антона и Тео и самый крутой и закрытый чат мотоциклистов, которые учат меня справляться с внезапно нахлынувшим вниманием.

Теперь функционально. По мотивам прошлого поста я хочу сказать следующее:

1. Я НЕ ОТКРЫЛ АМЕРИКУ. Никакой истины, никакого таинственного знания я не открыл. Пост стал популярным случайно, алогично и, вероятно, кратковременно. Вероятно, причина его популярности в простом русском языке, которым я обычно стараюсь пользоваться говоря о сложных медицинских вещах. А также в обилии ссылок на зарубежную литературу, которой я пользовался при его написании. Но так уж устроено нормальное врачебное общение. То что ты говоришь должно подкрепляться научными наблюдениями, так просто меньше шанс на заблуждение (хотя и обилие ссылок не является гарантом качества сказанного).
Еще раз: я настолько не открыл никакого таинственного знания, что то, о чем я написал об антикоагулянтах - описано давным давно, введено в стандартные протоколы лечения, используется повсеместно, поэтому мой пост сильно бесит тех людей, которые работают с этой болезнью ежедневно. Т.е. такой информацией можно удивить людей, которые не в курсе общего положения дел с лечением covid-19. Если вы удивились прочитав мой предыдущий пост - задумайтесь о том, где вы находитесь.

2. ВАЖНОЕ. Я НЕ КОНСУЛЬТИРУЮ ЛЮДЕЙ В ЧАСТНОМ ПОРЯДКЕ, ДИСТАНЦИОННО, ДАЖЕ ЗА ДЕНЬГИ. Сотня людей (без преувеличения) написала мне с просьбой прокомментировать их ситуацию со здоровьем. Люди, одумайтесь. Посмотрите на п.1. Вы просите совета у человека, который СЛУЧАЙНО стал однодневным трендом в фейсбуке, и вы хотите что бы он принимал решения, давал вам советы о том, как вам быть с вашими близкими. А если я круглый идиот, скрывающийся за красивым постом с картинками и ссылками? А если совет человека, которого вы не знаете вообще, никак, в чьей компетенции вы ОБЯЗАНЫ сомневаться посоветует что-то, что может навредить вам или вашему близкому? Как вы можете вступать в подобные авантюры? Какого ответа вы ждёте? Перестаньте это делать и начните взаимодействовать с врачами в очном порядке, либо, хотя бы, начните взаимодействовать с организациями, где реализована опция дистанционных консультаций. Ссылок на эти клиники не дам, уверен сможете найти в интернете.

3. НИКАКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ТЕРАПИИ БЕЗ КОНСУЛЬТАЦИИ У ВРАЧА. Из п.2 рождается п.3. Где бы, кто бы, что бы ни говорил - все назначения медикаметов должен делать врач, который в курсе вашей медицинской истории и вашего нынешнего положения дел. Инстаграм, телеграм, ютуб, фейсбук, что там еще есть ICQ и т.д. - не являются ресурсами, которые должны приводить к самостоятельному назначению каких-либо препаратов, или к их отмене. Хорошая медицина - это вещь персонализированная, индивидуальная. Мы не выпускаем общепопуляционных решений с дозами и названиями конкретных препаратов. И уж точно мы не выпускаем исцеляющих средств. Наши препараты всё еще имеют как свои положительные, так и свои отрицательные стороны. Вы должны слушать только своего лечащего врача, либо официальные обращения от министерства здравоохранения вашей страны, федерального округа и что-там еще бывает. Вася Купрейчик, Петя Пупкин могут думать и обосновывать на своих страничках всё что им взбредет в голову, но вы то терять голову не должны! Помните мем - в интернете никто не знает что ты собака. Даже если в профиле человека вам улыбается симпатичный, внушающий доверие человек.

3. Правду, или её подобие о том, как реально надо было действовать при covid-19, чем реально надо было лечить, какие реально факторы риска мы учли правильно, а о каких мы забыли/недооценили/пропустили, последствия для жизни (в масштабе организма, семьи, города, государства) - мы узнаем спустя время. Дайте времени сделать своё дело. Ему нужно просто пройти, а медикам нужно накопить статистические данные. Я согласен с Evgeny Pinelis, который указал, что аналитика через год будет более точной чем сегодня, при этом год это будет очень быстрый срок. И тогда, через год, возможно всё что мы говорим сегодня - будет заблуждением. И ЭТО НОРМАЛЬНО. Это медицина, она так устроена. Она так изменчива устроена специально для вашего блага, а не потому что нам всё время хочется что-то менять. Сегодняшнюю мировую пандемию будут изучать ещё долго, и открытия нас ждут не сейчас, и вероятно точно не со страниц фейсбука. Поэтому то, что сегодня вы читаете со страниц тех или иных людей вы должны расценивать не более как их наблюдения, заметки на полях. Какими бы увесистыми они ни были. Будьте благоразумны пожалуйста.

Ну и тезисно на самые популярные вопросы:

- в каких дозах вам получать препараты (антикоагулянты, антиагреганты, антибиотики и прочие препараты) - НЕ ЗНАЮ. ОБРАТИТЕСЬ КО ВРАЧУ НА ОЧНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ. Получение подобного рода информации в интернете - ошибка. Это может нести потенциальные риски для вашего здоровья. Как еще вам это донести?

- пиявки, гомеопатия, энергия ци и её иные разновидности, лечение маслами, БАДами, жирами и кислотами, магнитными волнами и прочее - не входит в перечень тех методов, которыми я интересуюсь. За мнением что вам с этим делать - ОБРАТИТЕСЬ КО ВРАЧУ НА ОЧНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ.

- я не спонсируюсь никакими фарм.компаниями, фирмами и клиниками. Посмотрите на мой профиль до этого поста. Там по 3 комментария и по 10 просмотров в каждом посте. Кому я был нужен до этой публикации? уверяю вас, нужен не буду и после неё. Хайп утихнет и все забудут обо мне.

- курение. В статье JAMA, той которой про 5700 больных - много ляпов друзья. Я думаю, что спустя некоторое время, нам стоит ждать сообщения от авторов, с официальной коррекцией первоначальной статьи. И ЭТО НОРМАЛЬНО, что люди делают работу над ошибками. Там, я думаю, будет и пересчет статистики смертности на ИВЛ (которая должна быть ниже), и разъяснения в отношении курения (и тут я не про рецепторы ACE2 и никтиновые ацетилхолиновые рецепторы). В отношении никотина и вируса - я все ещё жду публикаций в журналах, которые считаю для себя приоритетными в сборе медицинской информации. Ждать мне приходится как и всем, публикаций пока не видел. Нужно принять эту боль.

И в послесловии: я продолжу писать о медицине, каких-то своих наблюдениях и т.д. и дальше. Я так делал всегда, просто потому что имею такое внутреннее устройство.Я писал когда меня читала только жена, и то по моей просьбе. Продолжу писать и дальше. Я никого не призываю читать меня. Если вас не устраивает моя писанина - есть кнопка отписаться, заблокировать и т.д. Не раздражайте себя мной, жизнь слишком скоротечна чтобы тратить её на негативные эмоции.

В общем, это всё что я хотел сказать к сегодняшнему утру, нежась под лучами свалившейся на меня всенародной славы и ненависти.

Я желаю вам крепкого здоровья.
С уважением.
В.К.

ПРО АНТИОКСИДАНТЫ (лонгрид)

Вчера Лилия Селиванова поделилась со мной протоколом лечения, который 5 мая предложил доктор Paul Marik. Доктор является заведующим (по-нашему) отделения реанимации и пульмонологии в школе медицины Восточной Вирджинии (круто это или нет - на ваше усмотрение). Предложенный протокол вы можете оценить сами: https://www.evms.edu/…/EVMS_Critical_Care_COVID-19_Protocol…

Отдельное внимание в этом протоколе отводится на средства, которые можно условно назвать антиоксидантами. Витамин С, цинк, мелатонин, витамин Д, квертицин. Я был сильно удивлен. В период пандемии, общей истерии, споров и дебатов по любым поводам - вдруг появляется лечебный протокол, где на первом месте витамины/минералы.

Я решил найти ответ на вопрос. Я немного почитал, посмотрел, послушал. В общем, как всегда. Оттуда-отсюда. Насобирал. Кстати. В итоге, копаясь в этом всём, я похоже понял чем руководствовался доктор Marik давая рекомендации по антиоксидантам. И я вам об этом расскажу. Но ещё раз напоминаю – отнеситесь ко мне критически, я не биохимик. Я просто док. Сам еле разобрался, и наверняка появятся в комментариях биохимики, которые все знали ещё вчера.

Поехали. Похоже, своими рекомендациями доктор Marik хочет снизить оксидативный (окислительный) стресс у пациентов с коронавирусом. Оксидативный стресс - это процесс повреждения клеток в результате окисления (лучше википедии тут не скажешь https://ru.wikipedia.org/…/%D0%9E%D0%BA%D0%B8%D1%81%D0%BB%D…). ПОЖАЛУЙСТА ПРОЧИТАЙТЕ РАЗДЕЛ ВВЕДЕНИЕ, А ТО БУДЕТ ТЯЖЕЛОВАТО.

Прочитали? Заметили что оксидативный стресс - частый спутник сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения атеросклероза и тд? Об этом много где написано. Например тут: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5927356/

Ну всё. Ответ в кармане. Оксидативный стресс есть – дай антиоксиданты. Но надо копать глубже. Причем тут коронавирус и оксидативный стресс. Вирус же про дистресс-синдром, тромбы, гемафагоцитарный лимфогистеоцитоз и самоизоляцию. Попробую объяснить то, что понял.

Есть такая ренин-ангиотензин-альдостероновая система, важная и сложная система, которая контролирует кровяное давление. Это сложно устроенная штука, и мы не будем всю её рассматривать. Я лишь попробую доступным языком объяснить маленькую её часть, имеющую отношение к делу с оксидативным стрессом:

1. есть ангиотензин II. Он конвертируется (превращается) в ангиотензин 1-7. Чтобы это случилось нужен энзим (фермент), который называется АСЕ2 (он кстати много где продуцируется в организме. Например в сердце, легких, почках. Этот энзим вообще достоен отдельного поста).

2. Этот ангиотензин II стимулирует цепочку развития оксидативного стресса. Ангиотезин 1-7 наоборот ингибириует (блокирует) эту цепочку. Оба они, при этом, в этой цепочке действуют на супероксид (свободный радикал кислорода). Получается что один плохой, второй хороший, а во главе всего свободный радикал (супероксид).

3. если не дать появляться ангиотензину 1-7 (хорошему), ангиотензин II (плохой) победит, а значит победит свободный радикал кислорода, который запустит оксидативный стресс и всё начнет закисляться, гибнуть, ржаветь и вот это вот всё.

Пока вроде понятно. Теперь. Что с вирусом?

Вирус SARS-CoV-2 своей короной подцепляется к энзиму АСЕ2 и «вырубает» его. Соответственно «хороший» ангиотезин 1-7 больше не появляется. При этом, SARS-CoV-2 (опосредованно) стимулирует свободные радикалы кислорода. Ведь он вызывает воспаление, в ответ на которое приходят полиморфноядерные нейтрофилы. Эти нейтрофилы - первая линия защиты от воспаления, но они тоже замешаны в цепочке образования оксидативного стресса посредством (там про НАДФH-оксидазу, не берите в голову, запутаемся).

Получается, вирус также вредит человеку вызывая оксидативный стресс.

Похоже что доктор Paul Marik, понимая всю эту историю, использует безопасные и научно-обоснованные рекомендации по профилактике и лечению коронавируса, пытаясь снизить оксидативный стресс.

Можем ли мы научно обосновать его рекомендации? Вообще, при желании, в 21 веке мы что угодно можем обосновать статьёй. И это шутка, в которой лишь доля шутки. Доктор реально дал хорошие рекомендации.

Смотрите:

Витамин С? Изучен очень хорошо. Вот, например, исследование которое обосновывает его необходимость как в профилактических, так и в лечебных целях у пациентов в реанимации. https://www.emra.org/emresid…/article/critcare-alert-citris/

Витамин Д? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32252338 или https://tilda.tcd.ie/…/repor…/pdf/Report_Covid19VitaminD.pdf, где Ирландцы потреблявшие витамин Д отметили снижение заболеваемости легочными болезнями. Это было логично сопряжено со снижением количества потребляемых антибиотиков.

Цинк? Есть что найти и в его пользу https://www.drugs.com/…/zinc-protect-you-covid-19-boost-im…/

Мелатонин https://www.sciencedirect.com/…/artic…/pii/S1756464619302452.

При этом исследования таких витаминных комбинаций по профилактике/борьбе с ковид уже ведутся. Например https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04326725…

Конечно, это не ссылки на мои любимые журналы. Более того, я досконально не штудировал каждую из них. Часть этих ссылок я вообще взял с youtube-канала MedCram без которого я бы потратил не один день на понимание механизма возникновения оксидативного стресса у больных с ковид. Вот этот ролик – смотрите его и делайте свои выводы https://youtu.be/gzx8LH4Fjic

Как бы то ни было.

Не вижу никаких проблем в использовании данных средств, которые удобно можно назвать антиоксидантами, и эффект которых реально можно объяснить в период пандемии как патологическими процессами (ну, если мы конечно не ошибаемся в их понимании), так и научными публикациями (если мы конечно не ошибаемся в выводах).

Всем витамина С.
Спасибо тебе Надежда Звягинцева (Nadezda Zvyagintseva). Истинная муза

С уважением.
В.К.