Всем привет, друзья!
О COVID-19, ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ, ПРОТОКОЛАХ ЛЕЧЕНИЯ (КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ) И СТАНДАРТНЫХ ОПЕРАЦИОННЫХ ПРОЦЕДУРАХ
Этот пост для врачей, которые боятся отступить от Протоколов лечения коронавирусной инфекции, считая, что за это они могут подвергнуться наказанию. Поэтому все клинические РЕКОМЕНДАЦИИ (а это и есть протокол лечения), воспринимаются ими как Приказ, как императивное указание к действию, не выполнять которое нельзя!
Вернемся в начало пандемии. Я вам напомню, какие тогда были клинические рекомендации: “Больных не госпитализировать, пусть сидят по домам, пока не начнут задыхаться! Только тогда через специальную бригаду скорой помощи – в профильную ковидную больницу. А там – медицинская сортировка и подключение к аппарату ИВЛ. Семейным врачам по домам не ходить, лечение назначать по телефону!”. А какое тогда было лечение? А никакого! Хороший “протокол”? Часть больных умирала дома, потому что их и вернули домой умирать, как “неперспективных”. Вторая часть умирала на аппаратах ИВЛ, которые тогда, непонятно почему, считали чуть ли не панацеей от всех ковидных бед... Вот только из 100 больных живыми уходили с ИВЛ 20 человек. А из этих двадцати еще 10 умирали при выписке прямо в больнице или едва добравшись до дома. Почему? От остановки сердца, потому что их накачали кардиотоксичными гидроксихлорохином и азитромицином! Тоже ведь был “протокол”... Сейчас это нам кажется глупостью несусветной, а ведь с того времени прошло всего 9 месяцев! А раз так, то где гарантии, что сегодняшние протоколы “работают” как надо, правильно? Нет такой гарантии! Более того, они не работают, ибо в противном случае люди бы не умирали от COVID-19!
Теперь вспомним, что такое доказательная медицина (Evidence-based medicine). Это подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence-Based Medicine Working Group, 1993).
Именно на принципах доказательной медицины и построены клинические рекомендации (протоколы лечения), как документ, содержащий основанную на доказанном клиническом опыте информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание моделей пациентов, последовательности действий медицинского работника, схем диагностики и лечения в зависимости от течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения. Это научно обоснованное, ориентированное на практику, руководство по действию. Главным его смыслом является представление современного состояния научных исследований, их перенос и воплощение в практику. Оно ориентируют врачей в их решениях и действиях. ОРИЕНТИРУЮТ, но не указывают догматично, что и как нужно делать!
У нас же испуганные доктора путают протокол и стандартную операционную процедуру (СОП). Стандартные операционные процедуры (Standard Operation Procedures) – это документально оформленный набор инструкций или пошаговых действий, которые надо осуществить, чтобы выполнить ту или иную работу. Например, сделать внутримышечную инъекцию, одеть СИЗ, снять СИЗ, простерилизовать хирургические инструменты... Вот от СОП отступать действительно нельзя!
Как же произошло смешение понятий Протокол лечения и СОП? В странах со страховой медициной протоколы лечения являются основой для работы страховых компаний. Грубо-приближенно: страховой агент берет историю болезни и сравнивает ее с протоколом лечения. Не совпадает – страховая компания денег больнице не выплачивает! Вот так деньги заставили врача ходить строевым шагом по страницам протокола лечения!
Но в Украине-то нет страховой медицины! У нас протоколы не подлежат нормированию, поэтому могут быть самого различного качества. А кто их должен разрабатывать? Уж точно не министерство здравоохранения с лозунгом “Ремдесивир спасет мир”! Ни хрена он не спасет – на смертность в Америке посмотрите...
В Европе протоколы разрабатываются и распространяются научно-медицинскими профессиональными обществами, ассоциациями врачей и объединениями медицинских касс или профессиональными ассоциациями. Информацию и доступ к интернациональным стандартам предлагает Guidelines International Network, являющийся всемирным банком данных рекомендаций по диагностике и лечению.
Протоколы по структурированной, поэтапной организации здравоохранения определяются во многих европейских странах по так называемым протоколам организации медицинской помощи. Кроме медицинских протоколов, разрабатываемых для врачей, есть соответствующие рекомендации, содержащие информацию и для пациентов. Для среднего медицинского персонала существуют похожие алгоритмы действий, которые называются “протоколы экспертов”.
В протоколах диагностики и лечения рекомендации преподносятся на основе так называемого уровня доказательности и следующей из него силы (выраженности) рекомендации. При этом применяются различные классификационные системы, но наиболее распространенной является следующая:
• Степень A. Рекомендация “Должно”: в основе лежит как минимум одно рандомизированное контролированное клиническое исследование хорошего качества, относящееся непосредственно к теме данной рекомендации (уровень доказательности Ia и Ib)
• Степень B. Рекомендация “Желательно”: хорошо проведенное клиническое исследование, но нет рандомизированных клинических испытаний; исследование относится непосредственно к теме рекомендации (уровень доказательности II или III); сюда же относятся уровень доказательности I, в случае, если исследование косвенно имеет отношение к теме рекомендации
• Степень C. Рекомендация “Можно”: мнения экспертных научных кругов или экспертов и/или клинический опыт признанных авторитетов (уровень доказательности IV) или в случае, если уровни доказательности IIa, IIb или III опираются на исследования недостаточно хорошего качества.
• Good Clinical Practice: для определенной методики лечения не существуют экспериментальных исследований, или они невозможны по какой-либо причине, но метод широко распространен и в группе экспертов существует согласие в отношении этого метода. В этом случае методу присваивается степень рекомендации Good Clinical Practice (синоним: клиническая договоренность).
А теперь найдите хотя бы одно соответствие этим требованиям протоколов лечения COVID-19. Их нет! Клинические испытания не завершены, нет НИ ОДНОГО противовирусного препарата прямого действия, нет согласия научных экспертов, как нет и самих экспертов и признанных авторитетов, потому что мы до сих пор не знаем всех аспектов патогенного действия SARS-CoV-2. И опыт работы каждого врача должен направляться в общую копилку наших знаний о COVID-19!
Это все, что врачи должны знать о протоколах лечения коронавирусной инфекции...
Всем удачи, успеха и здоровья!