Всем привет, друзья!
COVID-19: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ
Те из вас, кто уже “познакомился” с коронавирусом, знают, что он так просто не уходит. Достает долго, месяцами напоминая о себе периодическим повышением температуры, усталостью, плохим настроением, а нередко и кожной сыпью. Это наблюдают врачи всего мира. С целью изучения близких и отдаленных осложнений COVID-19 созданы научно-информационные базы: “International COVID-19 Data Research Alliance and Workbench” и “Observational Health Data Sciences and Informatics”. Понятно, что сведения об отдаленных последствиях коронавирусной болезни пока еще только начинают накапливаться, но данные об острых осложнениях и ближайших последствиях COVID-19 уже есть. И это нужно знать как врачам, так и пациентам.
Что будет происходить с развитием детей, рожденных с коронавирусной инфекцией, пока не известно. Допускается, что вирус может повлиять на развитие мозга плода и повысить риск нарушений нервного развития с расстройствами аутистического спектра и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Но пока это только предположения, хотя и основанные на результатах экспериментов на животных.
Нарушения обоняния и вкуса являются почти патогномоничными признаками коронавирусной инфекции и встречаются у пациентов с COVID-19 в 53 и 44% случаев соответственно. При появлении этих симптомов врачу следует помнить, что они могут быть предикторами таких, хотя и не частых, но грозных осложнений, как как инсульт, энцефалит, энцефалопатия или внутримозговое кровоизлияние. При COVID-19 у пациентов, перенесших инсульт как осложнение коронавирусной инфекции, риск смерти возрастает в три раза. А если у больных в анамнезе есть цереброваскулярные заболевания, степень тяжести COVID-19 увеличивается в 2.5 раза.
Считается, что психические расстройства при COVID-19 могут быть следствием поражения головного мозга, которые вызваны либо непосредственно церебральной гипоксией, вызванной вирусной инфекцией, либо косвенно иммунологической реакцией или побочными эффектами, вызванными иммунотерапией. К ним относятся посттравматическое стрессовое расстройство, депрессивное состояние, тревожное расстройство, соматоформное болевое расстройство, паническое расстройство и синдром хронической усталости. Данных мало, и для систематического изучения воздействия пандемии на психическое здоровье пациентов с COVID-19 в долгосрочной перспективе необходимы расширенные исследования.
Частота кожных проявлений у пациентов с COVID-19 очень сильно колеблется – от 0.2% до 20%. В Италии врачи в основном отмечали кожные проявления, связанные с эритематозной сыпью, которые наблюдались в широком спектре клинических проявлений, включая макулярные, папулезные, макуло-папулезные, полиморфные, похожие на эритему высыпания. Почти у половины пациентов кожные симптомы развились в начале заболевания. Макуло-папулезные поражения были наиболее частыми проявлениями, составляя почти половину случаев. Следующими наиболее частыми проявлениями были псевдообморожение и крапивница (по 19% случаев), в то время как везикулярные поражения, ливедо или некроз наблюдались существенно реже. Практически единичными были сообщения о язвах или пузырях во рту и герпетиформных поражениях (в одном из своих предыдущих постов я давал ссылку на атлас кожных поражений при COVID-19).
У детей сыпь является частым признаком мультисистемного воспалительного синдрома, имитируя “рисунок Кавасаки”. Нужно помнить, что кожные проявления могут быть продромальными симптомами COVID-19, но могут появляться и через несколько недель после выздоровления. Кожные симптомы обычно непродолжительны и исчезают в течение нескольких дней. Однако это совсем не правило – я наблюдал пациентов с продолжительностью кожных высыпаний в течение 2 месяцев и более.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов с COVID-19 наблюдаются в 15-26% случаев. Наиболее частыми симптомами являются диарея, тошнота и рвота, а также боль в животе. К счастью, исследования показывают, что наличие поражений ЖКТ при COVID-19 никак не влияет на смертность пациентов. Однако РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий у 23% пациентов после того, как в респираторных образцах наблюдались отрицательные результаты. Это говорит о том, что SARS-CoV-2 может дольше сохраняться в энтероцитах, чем в клетках респираторного эпителия. Не исключено, что кишечный эпителий может оказаться источником реинфекции.
Повреждение печени у больных COVID-19 проявляется обратимым повышением уровней аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы и билирубина. Однако тяжесть COVID-19 положительно коррелирует с дисфункцией печени, хотя в легких случаях COVID-19 поражение печени имеет временный характер с довольно быстрой нормализацией уровня трансаминаз в крови. Это и не удивительно, так как печень является органом с огромным потенциалом регенерации, что обусловлено уникальной особенностью – гепатобласты представляют собой монопотентные стволовые клетки.
Этого, к сожалению, не скажешь о клетках почек... Частота коронавирусного поражения почек сильно варьирует – от 0.5 до 29%. На фоне протеинурии и гематурии острая почечная недостаточность (ОПН) является фактором, определяющим степень тяжести заболевания и смертность от COVID-19. У пациентов с COVID-19 из Европы и США, которым потребовалась интенсивная терапия, ОПН выявляли в 20–40% случаев. В настоящее время проводится клиническое исследование для изучения отдаленных почечных последствий у пациентов, перенесших COVID-19. Его результаты мне пока не известны.
Среди иммунологических осложнений часто встречается синдром Гийена-Барре, при котором гиперактивная иммунная система атакует нейроны, что проявляется прогрессирующей потерей мышечной силы. Этот феномен согласуется с доклиническими исследованиями, которые показали, что коронавирусы могут вызывать демиелинизирующие заболевания.
У детей, несмотря на обычно легкое клиническое течение коронавирусной инфекции, описано уже более 700 случаев воспалительного мультисистемного синдрома, который представляет собой совокупность болезни Кавасаки, синдрома токсического шока и миокардита. Причем развивается этот синдром через несколько недель после перенесенного заболевания.
Более редкими осложнениями являются аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и антифосфолипидный синдром, нарушающие процессы свертывания крови с увеличением риска тромбоза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
Частота венозной тромбоэмболии у пациентов с тяжелой формой COVID-19 составляет от 25 до 31%. Синдром ДВС и тромбоэмболия легочной артерии наблюдались более, чем у 70% умерших от COVID-19 больных. Важно, что механизм тромбоза легочной артерии при COVID-19 отличается от обычной тромбоэмболии. Тромб в виде эмбола не заносится из вен нижних конечностей, а образуется с участием иммунных механизмов in situ, то есть, непосредственно в сосудах легких. Пока не ясно, проходит ли у выживших пациентов такой тромбоз бесследно, или же долгосрочные последствия будут включать поражения паренхимы легкого и легочных сосудов с развитием гипертензии в малом круге кровообращения.
Неприятные новости поступили из Великобритании: в огромном исследовании с использованием национальной базы данных (17 миллионов пациентов) сообщается о повышенном риске смертности у госпитализированных больных с COVID-19 и такими фоновыми аутоиммунными заболеваниями, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и псориаз. Еще одно исследование выдвинуло гипотезу (на мой взгляд, весьма сомнительную) о том, что инфекция COVID-19 может повысить риск рака у выживших после COVID19 из-за нарушения иммунных ответов.
Отдаленные легочные последствия безусловно будут, но вряд ли в форме рака. Обращаю внимание врачей и пациентов (и это не только мои наблюдения), что даже бессимптомные больные с COVID-19 могут иметь четкие признаки коронавирусной пневмонии на компьютерной томограмме.
Британское торакальное общество сообщает, что у пациентов, перенесших тяжелую коронавирусную пневмонию, очень часто развивается постковидный фиброз легких, и высока вероятность легочной тромбоэмболии и нарушения функции внешнего дыхания. Из собственного опыта сообщу, что после перенесенного COVID-19, профессиональный велогонщик, запросто преодолевавший дистанцию в 100 км, из-за одышки сейчас не может проехать и трех километров. В Италии, среди выживших после коронавирусных пневмоний, более 43% пациентов сообщили об остаточной одышке, которая сохранялась даже через месяц после выписки, что является вторым наиболее распространенным симптомом после постоянного ощущения усталости, которое наблюдается в 53% случаев. Компьютерная спирография через 1-1.5 месяца фиксирует у выздоровевших и выписанных из больницы нарушение параметров функции легких с уменьшением способности к диффузии углекислого газа и кислорода, то есть ухудшение вентиляционно-перфузионного соотношения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы нередким осложнением COVID-19 является повреждение миокарда – коронавирусные миокардиты наблюдаются в 8-12% случаев. В Китае у 12% пациентов, которые ранее не страдали сердечной патологией, наблюдались высоки уровни тропонина в крови с остановкой сердца во время госпитализации и даже при выписке из больницы. В Ухани, в когорте из 150 пациентов с COVID-19 на поражение миокарда и сердечную недостаточность приходилось 40% смертей. В другом, более крупном исследовании, от сердечной недостаточности умерли 52% больных.
Нарушение сердечного ритма при COVID-19 достигает 17% случаев, с более высокой частотой аритмии (44%) у тех, кто был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, чем у тех больных, которым госпитализация не потребовалась (9%). Примерно у трети больных с тяжелой формой COVID-19 развивается кардиомиопатия.
Даже после выздоровления повышенная системная воспалительная и прокоагулянтная активность может сохраняться еще долгое время, что может привести к неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам в долгосрочной перспективе.
Так что, друзья, эта пандемия нам еще долго будет аукаться...
Берегите себя и своих близких!
Ссылки на базовую литературу здесь:
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04353583
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351
https://jamanetwork.com/…/jamacardiology/fullarticle/2763524
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0194599820926473
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1747493020921664
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05991-x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ane.13266
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjd.19163
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.16387
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200843
https://respiratory-research.biomedcentral.com/…/s12931-020…
https://www.brit-thoracic.org.uk/…/respfollow-up-guidance-…/
https://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/fon-2020-0300
https://www.gastrojournal.org/…/S0016-5085(20)303…/fulltext…
https://www.hindawi.com/journals/bmri/2020/1236520/
https://www.kidney-international.org/…/S0085-2538%…/fulltext
https://www.mayoclinicproceedings.org/…/S0025-6196…/fulltext
https://www.mdpi.com/2077-0383/9/5/1420
https://www.nature.com/articles/s41584-020-0448-7
https://www.nature.com/articles/s41586-020-2521-4
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7130181/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7161488/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7236826/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7255232/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7256525/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7274953/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7289100/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316461/
https://www.sciencedirect.com/…/arti…/pii/S096999612030139X…
https://www.tandfonline.com/…/pdf/10.…/22221751.2020.1825914
https://www.thelancet.com/…/PIIS2468-1253(20)30126…/fulltext
https://www.thelancet.com/…/PIIS2215-0366(20)30203…/fulltext