Близько тижня тому керівництво МОЗУ відзвітувало про нові заплановані дії у боротьбі з пандемією. Серед них — закупівля препарату з діючою речовиною тоцилізумаб та закупівля імуноглобуліну нормального для лікування пацієнтів з важким перебігом хвороби COVID-19. Загалом з цією метою планують витратити понад 125 млн гривень. https://bit.ly/33E3DDv В чому проблема? Замість того, аби покращувати стандартну допомогу, якої зараз критично бракує, наприклад, доступу до кисню, вчергове витрачаються державні кошти на ліки з сумнівною, а в другому випадку взагалі з недоведеною ефективністю. Спочатку про тоцилізумаб.Цей препарат застосовують для лікування автоімунних хвороб — наприклад, ревматоїдного артриту. Як і безліч інших препаратів, його ефективність почали досліджувати й для лікування пацієнтів з COVID-19 з тяжким перебігом хвороби. Передусім, аби запобігти цитокіновому шторму — гіперзапаленню, яке суттєво погіршує стан пацієнта і може призвести до смерті. В контексті запобігання цитокіновому шторму вважають перспективними блокаду дії інтерлейкінів (IL) 1, 6 та 18. Тому виникло припущення, що тоцилізумаб може потенційно мати користь у цьому, бо він є інгібітором інтерлейкіну-6. https://bit.ly/2VKfLyBНа що вказують дослідження? Якщо коротко, вони не виявили значущої ефективності препарату. Здебільшого його досліджували як допоміжний до стандартної допомоги у порівнянні лише з такою допомогою та плацебо. Порівнювали як його введення впливає на смертність, швидкість одужання та виписки з лікарні, на клінічний стан, як-от потребу у підключенні до апарату ШВЛ чи додаткову потребу у кисні. Результати систематичних оглядів та мета-аналізів повідомили, що не було статистичної значущої різниці у виживанні пацієнтів, у потребі госпіталізації до відділення інтенсивної терапії, покращенні клінічного стану, невелика користь тоцилізумаба спостерігалася у пацієнтів в контексті швидшої виписки з лікарні. Висновки були дещо непослідовними та суперечливи щодо побічних дій препарату. https://bit.ly/2Jx3KKb, https://bit.ly/2VARA5e Наприкінці липня опубліковані результати міжнародного клінічного дослідження третьої фази COVACTA, де вивчали, чи поліпшує препарат клінічний стан у пацієнтів, які мають пневмонію, викликану COVID-19. https://bit.ly/36Fg2ZX Висновок такий: не було відмінності у поліпшенні стану пацієнтів, які отримували тоцилізумаб з тими, які отримували плацебо. Відмінність у клінічному стані тут визначалася у потребі пацієнтів в інтенсивній терапії, підключення до штучної вентиляції легенів чи потреби додатковій потребі у кисні. Призначення тоцилізумаба не впливало й на зменшення смертності, хоча пацієнти, які отримували тоцилізумаб, провели в лікарні приблизно на тиждень менше, ніж ті, хто отримував плацебо. Результати рандомізованого контрольованого дослідження із залученням 243 пацієнтів показали, що тоцилізумаб не був ефективним у запобіганні інтубації та смерті у госпіталізованих пацієнтів з помірним перебігом хвороби COVID-19. https://bit.ly/3qo09ib Тут є короткий огляд наявних досліджень щодо ефективності тоцилізумаба. https://wb.md/37zBFdh Зараз ще очікують результати великих клінічних досліджень препарату, наприклад, з RECOVERY trial, до якого залучено майже 200 тисяч пацієнтів. https://bit.ly/2VKKv2tНаразі Національний інститут охорони здоров'я США, American Infectious Diseases Society, австралійська National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce, проаналізувавши наявні наукові докази, виступили з рекомендацією проти застосування тоцилізумаба, особливо поза межами клінічних випробувань. https://bit.ly/39EERqr, https://bit.ly/2KSNnb5 Щодо імуноглобуліну. З цим все гірше.Для початку що це за імуноглобуліни. Є конвалесцентна плазма, тобто плазма перехворівших людей на COVID-19. Наразі тривають клінічні випробування цього методу у лікуванні COVID-19. У випадку “імуноглобуліну нормального” (одна з торгових назв — “Біовен”), який додали до протоколу і планують закуповувати йдеться не про неї, а імуноглобулін, який не містять специфічних антитіл до вірусу SARS-CoV-2. Чому “ще гірше”? Жодні міжнародні настанови не рекомендують імуноглобулін нормальний для лікування пацієнтів з COVID-19. Мало того, є прямі докази проти їхнього застосування через високі ризики тромбозів. https://bit.ly/37vq9j8 Національний інститут охорони здоров'я США не рекомендує його використовувати для лікування поза межами клінічних досліджень. https://bit.ly/33FRk9U Так само й Британський — не рекомендує рутинне застосування препарату. https://bit.ly/36CVQYq Ще низка авторитетних організацій та спілок мають такі самі рекомендації та застереження. https://bit.ly/3g7qP1Z, https://bit.ly/3gcjv59 Передусім через те, що немає достатньо доказів ефективності препарату, при чому вже відомі небезпечні побічні дії. Наявні дослідження здебільшого обсерваційні та мають низку обмежень, тож оцінити справжній клінічний ефект з результатів таких досліджень неможливо. Щоб рекомендувати такий препарат для лікування, а тим паче додавати його в протокол лікування, потрібні дані великих рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, їх наразі фактично немає.Але як і з попередніми препаратами, це не завадило додати імуноглобулін нормальний до протоколу лікування МОЗУ. При цьому в самому ж протоколі є застереження щодо тромбозу, названі фактори ризику і вказано, що навіть без відомих факторів ризику, препарат все ще може викликати тромбоз. Дуже корисна рекомендація. https://bit.ly/3lBiXXN Чому ж попри такі міжнародні настанови та рекомендації, імуноглобуліни все ж включили до протоколу лікування в Україні? Схоже, рішення додати їх в український протокол та виділити кошти на закупівлю зробили на підставі дослідження імуноглобуліну з залученням 66 пацієнтів, яке провела фармкомпанія Біофарма. Досі його результати не викладено, відсутні публікації його результатів у міжнародних рецензованих журналах, є лише реєстрація самого дослідження і все. https://bit.ly/36BdN9N В розвинутих країнах виробники нових препаратів намагаються якомога швидше опублікувати результати клінічних випробувань, що потім може стати причиною їх включення в протоколи лікування і лише потім — їхньої закупівлі. В цій же ситуації все прямо навпаки — препарат включають у протокол та роблять рішення про його закупівлю без публікації результатів дослідження. Єдиним підтвердженням чудодійного ефекту (це начебто скорочення летальності у 4 рази, вдвічі швидше покращення стану та скорочення тривалості госпіталізації) є лише заяви керівництва Біофарми. https://bit.ly/3qs1551Лікування цим препаратом буде коштувати чималу суму — щонайменше від 100 тисяч гривень і більше на одного пацієнта. І це при тому, що наразі пацієнти мають проблеми з доступом до кисневої підтримки та лікарських засобів для підтримуючої терапії, що мають доведену ефективність у лікуванні COVID-19. Виглядає так, що під час пандемії, особи, які роблять рішення про додавання тих чи інших ліків в протокол, взагалі не керуються принципами доказової медицини та здорового глузду. Наслідки таких дій можуть бути вкрай небезпечними для здоров’я та життя українців.