Evgeny Pinelis про коронавирус

Все посты

•

25-05-2021 22:46:53

С самого начала эпидемии все разговоры в какой-то момент сводились к ремдесивиру. Всемирная Организация Здравоохранения еще даже не объявила пандемию, но мы уже знали, что спасти нас может только это лекарство. Компания Гилеад, имевшая патент на лекарство, никуда не торопилась. Мы обсуждали это с моим другом, и он привел в пример анекдот про двух быков, опытного и молодого, глядящих с вершины горы на стадо коров. Гилеад сравнивался им с опытным быком. Анекдот можно легко найти в гугле, он не слишком приличный. У ремдесивира долгая история, как у Гилеада, но я не об этом. Вот и по предварительным данным результаты довольно скромные. Надо подождать выхода статьи целиком, разбираться в подгруппах пациентов и пытаться понять, где у ремдесивира будет ниша. Это скорее к вопросу о научном поиске, о бесконечных обсуждениях: почему вы, практикующие врачи, не даете всем что-то сразу, а ждете развития болезни. Первые три абзаца - лирика, последние поверхностный и упрощенный анализ сложнейшего и интереснейшего процесса. Посвящается всем моим менторам и моему папе, настоящему ученому, в статьях которого я до сих пор к сожалению ничего не понимаю, хотя и переводил их несколько раз.К сожалению, заразившись вирусом, пациенты запускают рулетку, не зная в какой лунке окажется шарик. Бессимптомное или легкое течение, недели мучений дома, среднетяжелое течение и больница, реанимация и ИВЛ, смерть. Мы пока не нашли достоверного способа предсказать, куда упадет шарик. Мы наблюдаем за этой рулеткой почти три месяца в США и два в Нью-Йорке, но Смока Белью среди нас пока не нашлось. Поэтому ответ на вопрос почему вы не даете каждому положительному на ковид-19 пациенту хинин, ремдесивир, антикоагуляцию, лопинавир или еще что-то неправомочен. Иосиф Раскин в нескольких постах чудесно объяснил почему. Я попробую еще раз, более занудно и с ненужной лирикой, а заодно отвечу на вопросы, почему, если нам кажется с самого начала, что ремдесивир работает, Гилеад не дает его всем, а добавляет второй уровень рулетки, мотая шарик у выбранных пациентов между препаратом и плацебо.Врачебному искусству учишься всегда, а первые двенадцать лет еще и принудительно. У меня было множество чудесных менторов, я хотел бы перечислить всех, но, это очень долго, а, если я кого-то забуду второпях, мне будет стыдно. Так что я начну пока с одного. Шон Студер - выпускник университета Джона Хопкинса, автор множества статей и гайдов по лечению и диагностике легочной гипертензии, недостаточности альфа-один антитрипсина и трансплантации легких. Доктор Студер невероятный непоседа. Синдром дефицита внимания у него сочетается с каким-то фантастическим похожим на губку и абсолютно всеядным мозгом. Обходы с ним длились часами и представляли собой попурри из истории медицины, углубления во все возмодные патогенетические и клинические процессы, цитат из книг и фильмов, историй о своих многочисленных детях. В потоке можно было поймать руководства к действию в случае конкретного пациента, но, как и все лучшие менторы, он давал возможность разрулить ситуацию самому, а вмешивался лишь для предотвращения неприятностей. Мне очень повезло. Благодаря своей непоседливости Студер перекочевал из огромного центра в Питтсбурге в небольшую больницу в Ньюарке, открыл единственный в Нью-Джерси центр трансплантации легких и легочной гипертензии и все это в очень короткие сроки. Как-то на конференции он познакомил нас с бывшими коллегами из Питтсбурга. Они смеялись, обменивались сплетнями. Кто-то сказал мне: «Мы первые полгода даже не знали, что Шон перешел работать в другое место. Думали он проект какой-то изобрел и исчез. Это был бы не первый раз». Первая публикация его тоже была довольно интересна. К нему пришел пациент, выкашлявший целиком бронхиальный слепок. Принес он эту штуку с приложенной фотографии и спросил: «Доктор, а это нормально таким кашлять». Студер не поверил своему счастью, забрал осторожно ценность, чтобы пациент не сломал, успокоил быстренько беднягу, назначил исследования и понесся описывать и фотографировать. Находку взяли в лучший клинический медицинский журнал. Именно Студер научил меня некоторому пониманию научных работ. Хотя бы клинических. Наука давно уже потонула под лавиной публикаций, так как академические центры навязывают политику публикуй или проиграешь, что сильно снизило среднее качество публикаций по больнице. В год их выходит 500 тысяч и на все есть теперь клинические данные. На наших журнальных клубах доктор Студер часто сердито разбирал статью на части, объяснял почему они не связаны друг с другом и не имеют смысла, задавался вопросом, что сделал автор для редактора, чтобы добиться публикации в приличном журнале и лишал нас иллюзий о применимости указанного способа лечения или диагностики, показав все возможные недостатки метода и предубеждения автора. Теперь к лекарствам и исследованиям их. При проведении любого клинического исследования важно иметь гипотезу. Иначе это ловля в мутной воде. Если набрать кучу информации и дать ее хорошим статистикам и математикам, то можно многое наловить, но настоящее исследование требует гипотезы. Гипотеза по сути догадка. Несомненно за ней лежат годы учебы, понимания процессов, происходящих в организме и так далее, но это все равно ничем не доказанное утверждение. Вслушайтесь в эти две фразы: «Давайте проверим идею: Гидроксихлорохин в комбинации с азитромицином и цинком предотвращает ухудшение у пациентов с инфекцией ковид-19. Для этого мы проведем исследование и сделаем экс, вай энд зи» или «Давайте дадим всем пациентам комбинацию гидроксихлорохина, азитромицина и цинка и посмотрим чего будет». Какой подход с большей вероятностью предотвратит ошибки? После того, как мы выбираем гипотезу, начинается непосредственно клинический эксперимент, способный перевести ее либо в факт, либо ложное утверждение. При болезни, для которой не существует доказанной специфической терапии нет ничего неэтичного испытывать лекарство, сравнивая с плацебо. И это, наверное, лучший вариант. Конечно, можно сравнить результаты лечения с историческим контролем, можно давать лекарство всем сейчас и сравнивать с тем, что было месяц назад и пытаться превратить догадку в факт таким образом, но при наличии бинарной гипотезы (работает/не работает) наибольший шанс предотвратить ошибку - создать рандомизированное проспективное плацебо-контролируемое исследование. Увы, делать его приходится в условиях пандемии, уносящей множество жизней. В идеале это исследование хорошо бы воспроизвести, но на это точно уйдет слишком много времениГилеад - компания, работающая на прибыль. Увы. Они может быть считали, что держат патент исцеление миллионов, но это не имеет значения. Научное только то, что доказуемо. Вопрос веры здесь не может стоять. То, что Гилеад хочет заработать - несущественно. Я уверен, что деньги так или иначе найдутся. Билл Гейтс тот же оплатит, ему не впервой. Но даже Билл Гейтс со всеми миллиардами не может и не должен заставлять врачей-клиницистов пользоваться недоказанной терапией не в исключительных единичных случаях, а для всех. Напоследок дисклэймеры:⁃ Я не ученый, а врач-практик. То что я написал - доступное очень поверхностное переполненное ненужной лирикой изложение очень малой части того, что называется научным поиском.⁃ Я не играю на рынке акциями Гилеада или каких-то еще компаний. Я вообще не представляю, что значит играть на рынке. ⁃ Я не призываю отказываться от лечения ни врачей, ни пациентов. Но со стороны первых назначения должны быть обоснованны, логичны и в идеале должны происходить в рамках хотя бы личного научного поиска, а со стороны вторых не должно происходить самолечения на основании прочитанного где-то чего-тоНа картинке безумная хуйнана из первой публикации доктора Студера и доктора Терри (еще один невероятный чудесла из университета Хопкинса, написавший мне рекомендательное письмо, которого я так и не увидел)

Источник: https://www.facebook.com/evgeny.pinelis/posts/10207489689197277

Эпидемия

•

15-03-2021 21:57:25

Что меня удивило за год эпидемии - переход больших серьезных академических докторов от доказательной и ориентированной на понимание патофизиологии процесса медицины, в мир навязчивого назидательного давления и проталкивания своего мнения, основанного на принципе «я так сказал, а значит это верно». Наблюдать это у нескольких больших в нашей специальности докторов стало особенно обидным.В американской медицине менторство является очень важной составляющей не только становления врача, но и всей последующей карьеры. Менторство совсем не односторонний прямолинейный процесс. Это разветвленная система связей с различными людьми на протяжении карьеры. Резидент третьего года Арвинд, вызвавшийся отвезти меня, одного из четырех своих интернов в находящийся в восьмидесяти милях от Балтимора городок Йорк штата Пенсильвания, где закончился бензин у угнанного от моего дома старенького доджа, был одним из них. Подход к обучению, какие-то его фразы, переходы из темы в тему и саркастические ремарки я использую до сих пор. Другой резидент годом помладше Арвинда, ливанец Мухамед Бази, с которым мы как-то на дежурстве устроили Арабо-Еврейский конфликт, деля Голанские высоты, другим. От него я научился любви к теоретизированию и перебиранию разных порою безумных дифференциальных диагнозов в походе за правильным. Множество менторов появляется во время обучения узкой специальности. Кто-то становится всегда радующимся возможности чему-то научить и научиться (иногда в споре) другом и коллегой, кто-то так и остается небожителем на докторском Олимпе. Небожителей этих видишь на конференциях и курсах и внимаешь им, затаив дыхание. Примерно такими стали три мушкетера с передовой ультразвука в интенсивной терапии Пол Мэйо, Пьер Кори и Сет Кёниг. Директор нашей программы специализации за хорошее поведение отпустила меня в 2010-м году в город Остин штат Техас на курсы ультразвука в интенсивной терапии. У нее сложились непростые отношения с постоянно бунтующими и всем недовольными будущими специалистами и не факт, что она получила массу удовольствия, оплачивая мою поездку, но мне повезло заручиться поддержкой шефа пульмонологии. В непонятной госпитальной иерархии он был круче, а я вовремя впечатлил его случайно диагностировав редкую фигню у похожего свисающими вокруг лысого лба дредами на Хищника джазового продюсера. В общем мне повезло, и я поехал на этот пятидневный курс. После пары дней лекций начались практические занятия. Каждому из обучающихся доставалась модель - студент местного колледжа - и список наставников. Кто-то из большой тройки доставался хотя бы на одну обучающую сессию. Все мечтали попасть к Полу Мэйо, но мне как раз хотелось оказаться подопечным Пьера Кори. Лекции он читал со страстью и увлечением, не забывая при этом шутить, так что я с интересом слушал и несколько раз с удовольствием хихикал. Станция по ультразвуковой оценке гемодинамики с Пьером Кори, а точнее койка с лежащим студентом и ультразвуком компании Соносайт, была одной из первых в практическом курсе. В субботу утром студент местного колледжа явно страдал от выпитого накануне и ультразвуковой осмотр особенно поддиафрагмальных регионов бедняге совсем не нравился. Доктор Кори же был в ударе. Раскрасневшийся невысокий и коренастый дяденька в мятом белом халате безжалостно вонзал ультразвуковую пробу в эпигастрий страдающего студента, объясняя про взаимоотношения внутренней полой вены с внутригрудным давлением и чувствительностью к введению кристалоидного раствора. Глядя на гримасы студента, я несколько не к месту вспомнил анекдот про «доктор, повторите еще раз вокруг школы». Доктор Кори пытал беднягу половину практического занятия, а потом попросил заняться тем же самым меня. Мы классно поболтали, он ответил на мои вопросы, иногда показывая ультразвуковые трюки на несчастном студенте, и с тех пор был для меня непререкаемым авторитетом. Я старался читать все им написанное, с интересом следил за его передвижениями по стране. Потом началась эпидемия. Вчера Tanya Melnik прислала статью, в которой было показано, что не дает Ивермектин никаких преимуществ у пациентов с легким течением ковид-19 и не предотвращает его ухудшения. Как минимум у пациентов с относительно низким риском серьезных проблем. Мне очень жаль. Я хотел бы положительной динамики при лечение Ивермектином. Надеюсь, что хоть что-то сработает при этой дряни. Еще обиднее становится, когда я вспоминаю Пьера Кори, который с тем же задором и энтузиазмом, как десять лет назад, объяснял не понимающим ничего сенаторам преимущества Ивермектина. Одним из аргументов его было утверждение, что уже в мае они поняли, что стероиды помогают пациентам с дыхательной недостаточностью, а значит и с Ивермектином им стоит верить. «Йо, чувак», - сказал я телевизору (я это часто делаю), - «Мы это еще в конце марта поняли». Кстати ночью поступила пациентка на огромном количестве кислорода и в тяжелом состоянии. Одним из принимаемых ей дома лекарств был Гидроксихлорохин в высокой дозе. Видимо цинка не доложили.

Источник: https://www.facebook.com/evgeny.pinelis/posts/10209056562368127

Коронавирус в России

Evgeny Pinelis про коронавирус

Все посты